Hypothyroïdie
Rôle de la thyroïde
La thyroïde est une glande située à la base de la face antérieure du cou.
Elle synthétise des hormones (Tétra-iodothyronine ou Thyroxine (T4) et Tri-iodothyronine (T3)) qui contrôlent :
– La thermogenèse. L’hypothyroïdie (fonctionnement thyroïdien insuffisant) peut s’accompagner de frilosité tandis que l’hyperthyroïdie est caractérisée par une intolérance à la chaleur.
– La production d’énergie (via les mitochondries). L’hypothyroïdie est source de fatigue.
– Le métabolisme : les hormones thyroïdiennes augmentent le taux de sucre dans le sang et font baisser le taux de cholestérol. Elles augmentent la synthèse des protéines (sauf en excès où elles augmentent leur destruction).
– La croissance et le développement du cerveau. Chez l’adulte, l’hypothyroïdie peut s’accompagner de troubles cognitifs, de ralentissement, de dépression et de somnolence, l’hyperthyroïdie (fonctionnement thyroïdien excessif) entraîne anxiété, excitabilité, irritabilité, troubles du sommeil.
– La croissance et le développement du squelette. L’hyperthyroïdie s’accompagne d’un risque d’ostéoporose.
– Le fonctionnement musculaire. L’hypothyroïdie (et aussi l’hyperthyroïdie sévère) peut être source de faiblesse musculaire
– La fréquence cardiaque et la force de contraction cardiaque. L’hypothyroïdie provoque un ralentissement du cœur.
– Le fonctionnement rénal. L’hypothyroïdie est source d’œdème
Hormones thyroïdiennes – régulation de leur synthèse
T3 et T4 sont fabriquées à partir de TYROSINE (un acide aminé issu des protéines de l’alimentation) et d’IODE, avec l’aide du SÉLÉNIUM. L’iode doit être oxydé grâce à l’enzyme ThyroPerOxydase (TPO).
La synthèse de T3 et T4 par la thyroïde est contrôlée notamment par la TSH (Thyreo Stimulating Hormone) sécrétée par l’hypophyse (glande intra-crânienne), sous le contrôle de l’hypothalamus (zone du cerveau). L’insuffisance de fonctionnement de la thyroïde provoque en retour une stimulation de l’activité de l’hypothalamus et de l’hypophyse : la sécrétion de TSH est alors augmentée.
Hypothyroïdie-diagnostic
L’Hypothyroïde a pour cause principale la thyroïdite auto-immune de Hashimoto (notamment formation d’anticorps anti-TPO). Les autres causes principales sont : carence en iode, thyroïdite après un accouchement, thyroïdite virale. L’hypothyroïdie peut être secondaire à un médicament, notamment le LITHIUM et l’AMIODARONE (ainsi que la QUETIAPINE (Xéroquel)).
Le tableau clinique est peu spécifique.
Le diagnostic repose sur le dosage de la TSH. On commence à parler d’hypothyroïdie lorsque le taux sanguin est supérieur à 4 à 5milli Unités (mU)/l ou 7mU/L à partir de 80 ans. (leconsens des experts n’est pas total)
La concentration sanguine de TSH varie beaucoup d’un moment à l’autre de la journée. Le taux de TSH diminue pendant la grossesse.
• Le consensus général est de traiter uniquement lorsque la TSH, sur deux dosages successifs espacés de 1 à 3 mois est supérieure à 10mU/L et qu’il y a des signes cliniques d’hypothyroïdie. Lors du deuxième dosage, on dose également la T4, qui s’avère diminuée.
• Lorsque la TSH est élevée, mais inférieure à 10mu/L, que le taux de T4 est normal et qu’il n’y a pas ou peu de symptômes, on parle d’« Hypothyroïdie fruste ». L’Hypothyroïdie fruste évolue dans 30 à 50 % des cas vers une hypothyroïdie avérée après 10 à 20 ans. L’Hypothyroïdie fruste avant 65 ans augmente modérément le risque cardio-vasculaire. L’Hypothyroïdie fruste ne favorise pas la prise de poids.
La plupart des guides recommandent de ne pas traiter l’Hypothyroïdie fruste et de se limiter à un dosage semestriel ou annuel de la TSH et à une surveillance clinique. D’autres guides proposent de traiter lorsqu’il y a des anticorps anti-TPO, ou des symptômes évocateurs d’hypothyroïdie, ou un risque cardio-vasculaire élevé, et chez les femmes qui envisagent une grossesse. (Le Dr Laupies préfère suivre ces indications, notamment en cas de dépression associée, et au minimum proposer un essai thérapeutique de trois mois).
Hypothyroïdie-traitement
Le traitement de l’hypothyroïdie repose sur la prise de Lévothyroxine (T4).
Sa demi-vie (temps nécessaire pour que la concentration sanguine du médicament diminue de moitié par rapport à sa concentration initiale) étant de 7 jours, l’état d’équilibre des concentrations sanguines n’est pas atteint avant au moins 6 semaines.Il est donc inutile de faire de nouveaux dosages avant ce délai.
Quand la TSH est ramenée à la norme, un dosage semestriel ou annuel de la TSH est proposé. Si la TSH apparaît au-dessus ou au-dessous de la norme, sans raison et sans signes cliniques, il faut vérifier ce résultat sur un second prélèvement avant de modifier le traitement.
Les signes cliniques commencent à s’améliorer après environ deux semaines de traitement. Certains signes peuvent persister des mois, même après le retour à la normale de la concentration sanguine de TSH. Chez certains patients, il est parfois nécessaire d’amener la TSH dans le bas de la fourchette de normalité pour faire disparaître tous les signes d’hypothyroïdie.
Les effets secondaires de la Lévothyroxine correspondent aux signes d’hyperthyroïdie (palpitations, douleurs angineuses, céphalées, agitation, anxiété, insomnies, tremblements, faiblesse musculaire, intolérance à la chaleur, sudation, perte de poids, diarrhée, hyperglycémie,…). Une surdose, même minime, de Lévothyroxine augmente le risque de fracture ostéoporotique et le risque de fibrillation auriculaire, en particulier chez les personnes âgées. UN SURDOSAGE EN LÉVOTHYROXINE AUGMENTE LE RISQUE DE DÉSTABILISATION DES TROUBLES BIPOLAIRES.
La Lévothyroxine a une marge thérapeutique étroite entre efficacité insuffisante et surdosage.
Il faut donc respecter précisément les posologies prescrites et bien connaître les facteurs qui modifient l’absorption ou l’efficacité de la Lévothyroxine :
– La nourriture diminue l’absorption de la Lévothyroxine : la Lévothyroxine doit être prise le matin à jeun, 30mn avant le petit-déjeuner ; ou bien au moins 3 heures après le dernier repas de la journée.
– Certains médicaments diminuent l’absorption digestive de la Lévothyroxine : le Fer, le Calcium, les antiacides (soulagement des brûlures d’estomac), les médicaments intestinaux, la cholestyramine, l’orlistat, etc. (se renseigner pour tout médicament pris en association avec la Lévothyroxine).Il faut respecter un délai de 2 à 4 heures entre la prise de la Lévothyroxine et la prise d’un de ces médicaments. La prise an long cours d’Inhibiteur de la Pompe à Protons, comme l’Oméprazole, paraît aussi diminuer l’absorption digestive de la Lévothyroxine.
– Certains médicaments inducteurs enzymatiques diminuent l’effet de la Lévothyroxine, notamment : le Millepertuis, les antiépileptiques, la Rifampicine,… Vérifier les éventuelles interactions avec les autres médicaments.
– Les Œstrogènes et la Raloxifène augmentent les besoins en hormones thyroïdiennes
– Les différentes formes pharmaceutiques disponibles ne sont pas toutes absorbées et distribuées de la même façon. Il faut donc éviter de changer de spécialité pharmaceutique notamment en cours d’équilibrage du traitement.
En cas d’oubli de la prise matinale, on peut prendre cette doses 3h00 après le dernier repas de la journée ou doubler la dose le lendemain matin.
La posologie quotidienne nécessaire pour faire disparaître les symptômes et normaliser le taux de TSH varient d’un patient à l’autre, notamment en fonction du poids et de l’éventuelle fonction thyroïdienne résiduelle.
Chez les patients jeunes atteints d’une hypothyroïdie avérée et en bonne santé par ailleurs, plusieurs guides de pratique clinique préconisent de débuter d’emblée le traitement par une dose de Lévothyroxine de 1,5 microg/kg.
Chez les patients âgés de plus de 50 ans, il est recommandé de commencer par 25 à 50microg/j pour limiter le risque de décompenser une maladie cardiaque méconnue (la Lévothyroxine augmente la force de contraction et la fréquence cardiaque, ce qui peut provoquer un angor voire un infarctus en cas de lésions coronariennes, ou des troubles du rythme cardiaque). Chez les patients coronariens, il faut commencer par 12,5 microg/j. L’augmentation posologique se fait ensuite toutes les six semaines de 12,5 à 25 microg/j en fonction de l’évolution clinique et biologique.
(Source : Revue Prescrire)
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Il est utile de « soutenir » le fonctionnement de la Thyroïde par un apport de Thyrosine, de Sélénium et d’Iode (après dosage urinaire sur 24h00)
Les patients bipolaires sont particulièrement sensibles aux variations de concentration sanguine de Lévothyroxine. Un excès de Lévothyroxine peut réactiver l’anxiété, l’irritabilité, les troubles du sommeil, voire provoquer un état (hypo)-maniaque ; une insuffisance de Lévothyroxine peut favoriser la rechute dépressive. Tout ajustement de la posologie de Lévothyroxine doit être particulièrement prudent et se faire en accord avec le psychiatre.