Choix d’un antidépresseur

—>En cas de dépression légère, les mesures de neuro-protection suffisent habituellement. On peut éventuellement associées au Millepertuis, si le patient ne prend aucun autre traitement. Les antidépresseurs sont inutiles et source d’effets secondaires (dont aggravation de l’anxiété) en cas de dépression modérée.

 

—> La prescription d’un antidépresseur est nécessaire en cas de dépression modérée ou sévère.  

• Il n’ y a pas d’antidépresseur beaucoup plus efficace que les autres.

• Certains antidépresseurs ont plus d’effets secondaires, sans aucun avantages, et sont donc à écarter :

  • Tianeptine (Sablon) : en plus d’avoir une efficacité non prouvée au-delà de l’effet placébo, il peut entraîner des atteintes hépatiques graves, des troubles cutanés graves et des dépendances.
  • Citalopram et Escitalopram (Séropram et Séroplex) : risque accru de mort subite (par allongement de l’intervalle QT de l’électro-cardiogramme et torsades de pointe) ; conséquences pus graves en cas de surdose.

• Certains antidépresseurs ont plus d’effets secondaires mais avec un éventuel avantage ; ils sont à utiliser en deuxième ou troisième recours et avec prudence :

  • Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) : Duloxétine (Cymbalta), Milnacipran (Ixel), Venlafaxine (Effexor). Ils exposent aux mêmes effets indésirables que les Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) en y ajoutant des effets cardio-vasculaires (hypertension artérielle, tachycardie, troubles du rythme cardiaque, allongement de l’intervalle QT de l’ECG, avec, pour la Venlafaxine, un risque élevé d’arrêt cardiaque en cas de surdose). Cette classe d’antidépresseurs peut, nonobstant, être parfois plus efficace dans certains cas. Elle constitue un recours de deuxième ordre.
  • Agomélatine (Valdoxan) : expose à des hépatites et des pancréatites, des lésions musculaires, des atteintes cutanées graves (dont des syndrome de Stevens Johnson) et des accès d’agressivité. Il est réputé être intéressant dans les troubles du sommeil
  • Miansérine et Mirtazapine (Norset) : Allongent l’intervalle QT de l’ECG ; sont sédatives ; risquent de faire prendre du poids (plus la Mirtazapine que la Miansérine). Intérêt : efficaces dans les troubles du sommeil, bon antidépresseurs si l’on supporte l’effet sédatif (qui en général  s’atténue ou disparait après les 8 premiers jours). Ils ne provoquent pas d’effets indésirables sexuels (ce sont les seuls antidépresseurs disponibles en France dans ce cas).
  • Amitriptyline (Laroxyl) : fait partie de la classe des « imipraminiques », premiers antidépresseurs découverts. Ils exposent aux mêmes effets cardio-vasculaires que les IRSN, surtout les troubles du rythme cardiaque et les insuffisances cardiaques. Un bilan cardiologique est nécessaire avant la prescription. Ils ont également des effets anticholinergiques, avec en particulier un risque de glaucome à angle étroit et de rétention urinaire en cas d’adénome de la prostate. Ils peuvent être sédatifs. L’Amitriptyline est intéressant en gouttes pour traiter les troubles du sommeil.  Il peut être utile comme antidépresseur (son efficacité est bien prouvée) en cas d’échec ou d’impossibilité d’utiliser les IRS.
  • Clomipramine (Anafranil). Il fait aussi partie ds imipraminique et a les mêmes effets indésirables potentiels. Il est beaucoup moins sédatif que l’Amitriptyline. Son efficacité importante en fait une ressource majeure. Il est également très efficace dans les troubles anxieux.
  • Vortioxétine (Brintellix). Semble ne pas avoir plus d’effets indésirables que les IRS mais est plus récent. Semble intéressant quand les troubles cognitifs liés à la dépression sont importants. N’est remboursé qu’à 15%.

• Certains antidépresseurs sont d’un maniement délicat mais peuvent être plus efficaces. Ils sont réservés aux dépressions résistantes :

  • IMAO
  • Bupropion
  • Un médicament non antidépresseur est utilisé dans les dépressions résistantes, le Pramipexole (Sifrol)

• En pratique :

—-> Commencer par un IRS (sauf Citalopram et Escitalopram), s’il n’y a pas de risque de saignement ni de glaucome et en faisant attention aux interactions. Commencer de préférence par la SERTRALINE.

—-> Si l’IRS est bien toléré mais inefficace, on peut éventuellement en essayer un autre. On peut essayer ensuite un IRSN.

—-> SI l’IRSN est inefficace, on peut essayer la Clomipramine, ou l’Amitriptyline (en cas de troubles du sommeil), en l’absence de contre-indication cardiaque.

—-> Si l’IRS provoque des troubles sexuels, on peut essayer la Miansérine ou la Mirtazapine

 

 

Inspiré de Dépression chez les adultes : choix d’un médicament de première ligne, Prescrire, juillet 2024, p.517-526